연말에 출시되는 5세대 보험.강제로 전환???

안녕하세요.

2025년 말, 금융당국이 새롭게 내놓을 **‘5세대 실손보험’**이 큰 관심을 받고 있습니다.
핵심은 ‘덜 내고 덜 받는 구조’. 기존보다 보험료는 낮아지지만, 보장 범위는 줄어드는 것이 특징입니다.
그렇다면 구체적으로 어떤 변화가 생기는 걸까요?
기존 실손보험 가입자들은 영향을 받을까?
도수치료, 무릎주사, 임신·출산 진료는 어떻게 될까?
관련 내용을 한눈에 정리해봤습니다.

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1. 5세대 실손보험, 무엇이 달라지나?

- 비급여 보장, 중증 vs 비중증으로 분리

새 실손보험에서는 비급여 진료 항목을 중증과 비중증으로 나누어 보장합니다.

항목 구분	중증 비급여 (특약1)	비중증 비급여 (특약2)
보장한도	연 5,000만 원 유지	연 1,000만 원으로 축소
자기부담률	20% (입원 시)	50% (입·외래 동일)
보장 구조	자기부담 한도 500만 원 신설	일당 20만 원 보장 상한

• 중증 질환: 암, 뇌혈관, 심장질환 등
• 비중증 질환: 감기, 요통, 도수치료, 비타민 주사 등

2. 도수치료, 무릎주사 등은 아예 보장 제외

기존에는 일부라도 보장하던 도수치료, 무릎 주사, 비타민 주사 등은 보장 대상에서 완전히 제외됩니다.
또한, 미용·성형 외에도 근골격계 비급여 치료와 주사제 등도 미지급 대상으로 확대됩니다.

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3. 보험료는 얼마나 줄어드나?

보험료는 기존 대비 30~50% 인하될 것으로 예상됩니다.
40세 남성 기준, 월 1만 원 이하 수준까지 낮아질 수 있다는 전망도 있습니다.
하지만 주의할 점은 보험료가 줄어드는 대신, 보험금 지급 대상이 좁아지고 자기부담금이 커진다는 것입니다.

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4. 임신·출산 진료는 새로 포함된다?

그동안 실손보험에서 보장되지 않았던 임신·출산 관련 급여 진료비는
5세대 실손보험부터 보장 대상에 포함됩니다.
출산을 준비하는 분들에게는 긍정적인 변화로 볼 수 있습니다.

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5. 기존 실손보험 가입자들은 어떻게 되나?

기존 가입자도 세대별로 적용 여부가 달라집니다.

세대	전환 여부	비고
1세대, 초기 2세대	강제 전환 없음	약관 변경 조항 없음
후기 2세대 ~ 4세대	순차적 자동 전환	약관 변경 조건 포

• 1세대, 초기 2세대 가입자는 강제 전환 대상이 아닙니다.
  • 다만, 보험사에 자발적으로 재매입 계약을 통해 전환은 가능.
  • 금융당국은 관련 인센티브 및 철회권 보장 방안을 하반기 중 발표 예정입니다.
• 후기 2세대(2013년 이후)부터 4세대 가입자는 약관 변경 조건에 따라 2025년 7월부터 순차적 전환이 시작되며, 2036년 6월까지 완료됩니다.

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6. 5세대 실손보험, 누가 유리할까?

• 병원 이용이 적은 사람
  → 보험료가 낮아져 유리함
• 비급여 치료 자주 받는 사람
  → 보장 축소, 자기부담 증가로 불리할 수 있음

실손보험의 현실은?

전체 가입자의 65%는 보험금을 한 푼도 받지 않고,
상위 9%가 전체 보험금의 80%를 타갑니다.

그래서 과다 수령자에게는 보험료를 더 걷고,
과소 수령자에게는 할인 혜택을 주는 구조로 개편하는 것이 이번 5세대 실손보험의 핵심 취지입니다.

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항목	4세대	5세대
보험료	일반 수준	최대 50% ↓
보장 범위	도수치료, 비타민 주사 포함	중증 중심, 도수치료 제외
자기부담률	비급여 30%	비급여 50%
신규 보장	없음	임신·출산 급여 보장 포함
기존 가입자 전환	일부 자동 전환	1세대는 자율 전환 가능

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*** 이번 5세대 실손보험 개편은
건전한 보험 시스템 운영과 의료 남용 방지라는 장점이 있지만,
보장 범위 축소와 자기부담률 증가로 인해 일부 가입자에게는 실질적인 불이익이 될 수 있습니다.
특히 기존 가입자라면 본인의 실손보험이 몇 세대에 해당하는지,
약관 변경 조항이 포함되어 있는지 꼭 확인해보시기 바랍니다.
가입 전에는 반드시 나의 의료 이용 패턴에 맞는 상품인지 신중히 검토하세요!

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